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대상자	이름		성별		생년월일	( 세)
주소		연락처
의료 보장	□ 건강보험 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종	구분	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당 없음
보호자	이름		연락처
주소
정신과진단(추정)	□ 무 □ 유(진단명 : )	치료병원
의뢰 사유
응급	□ 응급(※ 아래 항목 필수 체크) □ 비응급
자살 과거력이 있는가?	□있음□없음
2. 자살의도를 표현하고 있는가?(예: 자살 사고가 있다.)	□있음□없음
3. 구체적인 자살 계획을 가지고 있는가?(도구소지, 날짜, 방법 등)	□있음□없음
주요내용	▪ 주 호소
▪ 현상태 및 주요문제
▪ 치료력
▪ 자살위험성
▪ 지지체계
▪ 기타
20 년 월 일

의 뢰 서